Door Pieter-Jan Carpentier
Het blijft toch verrassend hoe snel de tijd voorbijgaat. Het lijkt alsof het nog gisteren was dat de eerste resultaten van het MTA onderzoek met gepaste trots gepubliceerd werden (MTA, 1999), en nu verschijnen al de gegevens van 8 jaar follow-up. In de tussentijd zijn er over dit onderzoek en de follow-up een lawine van 70 artikelen verschenen (voor wie een onweerstaanbare lust heeft om deze allemaal te gaan doorploegen, zijn ondertussen ook twee algemene review artikelen verschenen, om je hierin wegwijs te maken) (Swanson e.a., 2008). De ADHD-wereld is ondertussen ook een stuk verder, dus dit lijkt inderdaad een gepaste afstand voor een relativerende terugblik, in navolging van het redactioneel dat in hetzelfde nummer van het JAACAP verschenen is (Hazel, 2009).
Voor de jongere lezers: de NIMH Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children with ADHD, kortweg MTA, is in 1998 van start gegaan in 6 onderzoekscentra, en vergeleek 4 actieve behandelingen bij 579 kinderen over een periode van 14 maanden: systematic medication management (geprotocolleerde geoptimaliseerde medicamenteuze behandeling), intensieve gedragstherapie, de combinatie van deze beide interventies, en usual community care (behandeling door eigen behandelaar) als controlegroep. De eerste uitkomsten toonden aan dat alle groepen verbetering lieten zien (ook de controlegroep), maar dat geprotocolleerde medicatie behandeling en de combinatiebehandeling het beter deden dan de gedragstherapie en de gebruikelijke behandeling (vaak ook uit medicatie bestaande). Deze resultaten – hier oneerbiedig kort samengevat – zijn vooral geïnterpreteerd als onderbouwing voor de superioriteit van (geoptimaliseerde) medicatie als basis voor de behandeling van ADHD bij kinderen (en daaruit afgeleid, waarschijnlijk ook bij volwassenen). Overigens heeft dit onderzoek (ook en opnieuw) de effectiviteit van gedragstherapie aangetoond, zij het dat deze lager was dan medicamenteuze behandeling.
In ieder geval werden de deelnemers in de 3 experimentele armen zeer intensief behandeld, vergeleken met de gebruikelijke behandeling via de huisarts, maar na 14 maanden was dit afgelopen. Dan mochten kinderen en hun ouders zelf beslissen hoe ze verder gingen met wel of geen behandeling bij de gebruikelijke behandelaren. Het onderzoek veranderde dus daarmee van een interventiestudie naar een ongecontroleerde naturalistische follow-up studie. De onderzoekers pretenderen ook niet dat de behandeleffecten langer dan de 14 maanden zouden overeind blijven, maar hoopten wel op een sleeper effect, namelijk dat de voordelen van de specifieke behandelingen op langere termijn toch naar boven zouden komen. De verdere resultaten van het onderzoek laten zich eigenlijk wel raden: hoewel de deelnemers wel grotendeels hun verbetering behielden, convergeerden de effecten steeds meer, en was bij 3 jaar follow-up (22 maanden na het staken van de experimentele interventie) het verschil tussen de oorspronkelijke groepen zo goed als verdwenen. Dit bleek ook het geval op 6 en 8 jaar.
Van de deelnemers die met medicatie gestart zijn, blijkt bij 8 jaar follow-up nog slechts 38% medicatie te gebruiken. Wanneer hun symptoomscore en functioneren vergeleken wordt met die van de andere deelnemers zonder medicatie, blijken zij het niet beter te doen. De therapietrouw aan de medicatie was echter niet gemeten. Deze bevindingen zijn dus geen ondersteuning voor langdurige en continue behandeling met medicatie (tenminste medicatie, verstrekt door de huisarts zonder veel begeleiding, en niet volgens een optimaliserend protocol). En dat geeft dus toch wel te denken, vooral door de therapietrouw op lange termijn. Zo zijn er wel meer belangrijke bevindingen.
Niet de behandelvorm maar een vlotte en snelle reactie op behandeling is de beste voorspeller van het behandelresulaat op langere termijn. Er lijkt geen voordeel op lange termijn te bestaan van specifieke (tijdelijke) behandelingen, dus geen sleeper effect. En hoewel de deelnemers wel een verbetering in hun symptoomscore, in hun studeren en in hun sociaal functioneren behielden ten opzichte van het baseline-niveau (vóór de behandeling), bleken zij in vergelijking met een normale controlegroep het toch duidelijk slechter te doen. ADHD-patiënten werden vaker gearresteerd, haalden lagere cijfers, bleven vaker zitten en werden vaker psychiatrisch opgenomen dan controles. Hiertegen moet dan weer worden afgezet dat bij de laatste follow-up slechts 30% van de deelnemers nog aan de (strikte) DSM-IV-TR criteria voor ADHD voldeed. Het onderzoek bevestigt hiermee zo niet het syndromaal, dan wel het symptomatisch persisteren van ADHD en de beperkingen die daarbij horen tot de late adolescentie (en de beperkingen van de huidige diagnostische criteria voor adolescenten en volwassenen). Het bevestigt ook – voor zover dat nog moest – dat behandeling van ADHD net als van diabetes en astma, wel symptomatische verbetering maar geen genezing te bieden heeft.
Tijd kan veel duidelijk maken, in dit geval dat behandeling van ADHD toch niet zo eenvoudig is als het leek. Het gaat te ver deze resultaten enkel te beschouwen als een pleidooi tegen intensieve behandeling van ADHD omdat het op termijn toch niet lijkt uit te maken, en tegen langdurige behandeling, omdat ook daarvan het effect niet aangetoond is. Het lijkt vooral een les in nederigheid; het chronisch karakter van de stoornis ADHD in het licht van de bescheiden behandelresultaten op langere termijn maken planning voor de langere termijn vanaf het begin van de behandeling noodzakelijk, zeker bij kinderen die minder goed reageren op de standaardbehandeling. Er blijft dus werk aan de winkel, op het gebied van langdurige voortgezette behandeling van ADHD, ook voor behandelaars van volwassenen met ADHD …
Literatuur
- Molina BS, Hinshaw SP, Swanson JM, e.a.; MTA Cooperative Group. The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009 May; 48(5): 484-500
- [No authors listed] A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry. 1999 Dec; 56(12): 1073-86.
- Hazell, P. 8-Year Follow-up of the MTA Sample (editorial). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009 May; 48(5): 461-462
- Swanson J, Arnold LE, Kraemer H, e.a.; MTA Cooperative Group. Evidence, interpretation, and qualification from multiple reports of long-term outcomes in the Multimodal Treatment study of Children With ADHD (MTA). Part I: executive summary & Part II: supporting details. J Atten Disord. 2008 Jul;12(1):4-14 & 15-43.
