Metacognitieve behandelingen bij ADHD: nadenken over nadenken
In de loop van de afgelopen 20 jaar zijn diverse psychosociale behandelingen ontwikkeld voor de behandeling van ADHD bij volwassenen. Allemaal combineren ze een mix van voorlichting, ontwikkelen en oefenen van vaardigheden (met name op gebied van planning en structurering van activiteiten), emotionele verwerking, veranderen van negatieve cognities en heroriëntatie, met doorgaand als vaste prik huiswerkopdrachten. De naamgeving lijkt enigszins tijdgebonden; zo was coaching aanvankelijk de meer populaire term, en lijkt nu cognitieve therapie meer in opkomst. Voor mij zijn de overeenkomsten groter dan de verschillen, maar daar zullen puristen het niet mee eens zijn. Het kan wel helpen verklaren waarom ik het bijzondere van de meta-cognitieve therapie, zoals gebruikt in dit onderzoek, niet gelijk in de gaten had (Solanto et al, 2008).
Alweer een fraaie modeterm? Metacognitie slaat op de cognitie die zichzelf als onderwerp heeft, dus op kennis over kennis. In ieder geval een geslaagde manier om je eigen therapie herkenbaar op de kaart te zetten. De genoemde ingrediënten zijn weer aanwezig, met vooral een focus op time management en organisatorische vaardigheden, omdat stoornissen in deze gebieden het meest consistent gerelateerd zijn aan de ernst van de ADHD en de dysfunctie. De meta-cognitieve therapie leert de deelnemers contingente zelfbeloning (bijvoorbeeld voor het volbrengen van een vervelende opdracht), het opdelen van complexe taken in behapbare delen, en het bewaren van motivatie voor lange-termijn-doelen.
Wat er wel bijzonder is, is het grondige effectiviteitsonderzoek dat nu met deze handboek-geleide behandeling is uitgevoerd. Hierbij werden 88 deelnemers at random verdeeld over 2 behandelingsgroepen: ofwel de metacognitieve therapie, ofwel een (eveneens goed gestructureerde) ondersteunende groepsbehandeling, met voorlichting en uitwisseling van ervaringen. Beide behandelingen werden in aangeboden in 12 wekelijkse groepssessies van 2 uur lang. De ADHD symptomatologie werd bepaald voor en na de behandeling (met de AISRS, de Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale en de inattentie/geheugen subschaal van de CAARS-S van Conners). Het overtuigende van deze onderzoeksopzet is dat een aspecifieke groepsbehandeling gebruikt is als controle-interventie, om het effect van aspecifieke factoren (zoals lotgenotencontact) in het behandelresultaat te kunnen nagaan. Wat dat betreft is het de eerste studie in zijn soort.
En de resultaten vielen niet tegen. Na afloop van de behandeling lieten beide groepen een vermindering van ADHD-symptomen zien. Evenwel toonden de deelnemers aan de metacognitieve therapie een significant grotere verbetering in concentratieproblemen, zoals bleek uit zelfinvullijsten, scores van observatoren en beoordelingen door een geblindeerde onderzoeker. Verder was de uitval – opnieuw niet toevallig – groter in de aspecifieke groep (37% versus 16%). In de metacognitieve groep was uitvoeren van de huiswerkopdrachten gecorreleerd aan een positieve behandelrespons, hetgeen opnieuw een aanwijzing is voor de specifieke therapeutische waarde van deze interventie.
56% van de deelnemers gebruikte medicatie tijdens de behandeling. Enige voorwaarde hierbij is dat significante aanpassingen aan de medicatie uitgesteld moesten worden tot na de groepsbehandeling. Opmerkelijk genoeg en enigszins onverwacht had het gebruik van medicatie geen invloed op het effect van de behandeling: er was geen verschil te merken tussen deelnemers met en zonder medicatie, noch in score bij aanvang, noch in effect van de behandeling. De auteurs geven toe dat niet bekend is of elke deelnemer optimaal medicamenteus behandeld was, en opperen dat de onderzoeksopzet mogelijk deelnemers aantrok die minder baat hadden bij medicatie. Een verdere verklaring is dat de therapie-opzet voldoende gestructureerd en effectief is zodat patiënten hier baat bij kunnen hebben, ongeacht of ze medicatie gebruiken.
Wat mij betreft twee belangrijke boodschappen om uit dit onderzoek mee naar huis te nemen:
- psychosociale behandeling van ADHD doet er wel zeker toe. Medicatie blijft de basis van de behandeling, maar de klinische ervaring dat aanvullende psychosociale behandeling verdere winst en stabiliteit oplevert, wordt in dit onderzoek duidelijk bevestigd.
- hoewel ook aspecifieke therapeutische factoren in het effect meespelen, is goeie coaching (of cognitieve therapie, of hoe je het ook wil noemen) toch wel wat meer dan een gestructureerde ervaringsgroep. De duidelijke meerwaarde, die het zorgvuldig afwerken van een goed omschreven therapieprogramma (zeg maar: handboek) en met name gerichte huiswerkopdrachten in dit onderzoek opgeleverd hebben, moeten iedereen overtuigen voortaan ook op netjes gestructureerde wijze aan de slag te gaan.
Pieter-Jan Carpentier, Psychiater, Reinier van Arkelgroep
Literatuur
- Solanto MV, Marks DJ, Mitchell KJ, Wasserstein J, Kofman MD. Development of a new psychosocial treatment for adult ADHD. J Atten Disord. 2008 May;11(6):728-36.
- Solanto MV, Marks DJ, Wasserstein J, Mitchell K, Abikoff H, Alvir JM, Kofman MD Efficacy of Meta-Cognitive Therapy for Adult ADHD. Am J Psychiatry. 2010 Mar 15. Epub ahead of print: doi:10.1176/appi.ajp.2009.09081123
