Twee artikelen over effectiviteit en tolerantie van medicatie voor ADHD bij kinderen en adolescenten:
1. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and netwerk meta-analysis. Cortese S, Adamo N, Del Giovane C et all. Lancet Psychiatry 2018; 5:727-738
Stimulantia, met methylfenidaat voorop, zijn de hoeksteen van vrijwel alle richtlijnen over de farmacotherapeutische behandeling van ADHD. De positie van de overige middelen, waaronder atomoxetine en clonidine, is minder eenduidig. Dit wordt mede veroorzaakt door een gebrek aan bewijs uit head-to-head onderzoeken. Een netwerk meta-analyse is een relatief nieuwe onderzoekstechniek, waarbij er een schatting kan worden gemaakt van de verschillen tussen middelen, ook als ze niet direct met elkaar in een onderzoek vergeleken zijn.
Dit onderzoek beschrijft een netwerk meta-analyse van het beschikbare bewijs voor middelen (methylfenidaat, amfetamine, atomoxetine, bupropion, clonidine, guanfacine, modafinil) voor ADHD bij kinderen, adolescenten en volwassenen. In totaal zijn 133 RCTs (81 in kinderen en adolescenten, 51 in volwassenen en 2 in beide) geanalyseerd.
Uit deze netwerk meta-analyse blijkt dat alle middelen, bij kinderen, adolescenten en volwassenen, effectiever zijn dan placebo.
Uitzondering hierop was modafinil, dat niet effectief lijkt te zijn bij volwassenen. Onderling waren er wel verschillen. Methylfenidaat kreeg de beste score bij kinderen en adolescenten, met name omdat de tolerantie beter was dan bij amfetamines. Amfetamine scoorde, zowel op basis van effectiviteit als tolerantie, beter bij volwassenen. Grote beperking van dit resultaat is dat ze gebaseerd zijn op 12-week resultaten, aangezien er te weinig gegevens waren voor de lange termijn.
Het is opmerkelijk dat er nog steeds zo weinig gegevens zijn over geneesmiddelen die al jarenlang gebruikt worden door met name kinderen en adolescenten. Een andere interessante uitkomst voor de dagelijkse praktijk is een secundaire uitkomstparameter die liet zien dat monitoring van gewicht en bloeddruk tijdens het gebruik van atomoxetine net zo belangrijk is als bij stimulantia.
2. Amfetamines voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) bij kinderen en adolescenten. Punja S1, Shamseer L, Hartling L, Urichuk L, Vandermeer B, Nikles J, Vohra S. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 4;2:CD009996. doi: 10.1002/14651858.CD009996.pub2.
Amfetaminen worden vaak voorgeschreven als medicatie voor ADHD. Er zijn drie hoofdklassen van amfetaminen: dexamphetamine, lisdexamphetamine en gemengde amfetaminezouten, die verder kunnen worden afgebroken tot kort- en langwerkende formuleringen. Een systematische beoordeling van hun werkzaamheid en veiligheid in deze populatie is nooit uitgevoerd. In Nederland is alleen dexamfetamine in kort- en langwerkende formuleringen op de markt.
Doel van het onderzoek is om de werkzaamheid en veiligheid van amfetamines voor ADHD bij kinderen en adolescenten te beoordelen. Geselecteerd werden parallelle groep en cross-over randomized controlled trials (RCT’s) waarbij amfetaminederivaten met placebo vergeleken worden in een pediatrische populatie (<18 jaar) met ADHD.
BELANGRIJKSTE RESULTATEN:
Er werden 23 trials (8 parallel-groep en 15 cross-over trials) geïncludeerd, met 2675 kinderen in de leeftijd van drie jaar tot 17 jaar. In alle onderzoeken werd amfetamine vergeleken met placebo. Studieduur varieerde van 14 dagen tot 365 dagen, waarbij de meerderheid minder dan zes maanden duurde. De meeste onderzoeken werden uitgevoerd in de Verenigde Staten; er zijn drie studies uitgevoerd in heel Europa. Amfetaminen verbeteren de ernst van de kernsymptomen volgens de waarderingen door ouders, beoordelingen van leraren en beoordelingen door clinici. De meest gemelde bijwerkingen waren verminderde eetlust, slaapproblemen, buikpijn, misselijkheid of braken, hoofdpijn en angst. Amfetamines werden geassocieerd met een hoger percentage deelnemers met verminderde eetlust, slaapproblemen en buikpijn. Bovendien was het aantal kinderen dat ten minste één bijwerking ondervond hoger in de amfetaminegroep. Er werd subgroep analyse uitgevoerd voor amfetamine bereiding (dexamphetamine, lisdexamphetamine, gemengde amfetaminezouten), amfetamine-afgifteformulering (langwerkend versus kortwerkend) en financieringsbron (industrie versus niet-industrie).
Verschillen tussen de groepen werden waargenomen voor het deel van de deelnemers dat verminderde eetlust ervaart in zowel de amfetaminepreparaten algemeen (P <0,00001) als ook in de subgroep afgifteformulering (P-waarde = 0,008) als subgroep financieringsbron (P< 0,05) .
De conclusie van de auteurs is dat de meeste van de opgenomen studies een hoog risico op bias hadden en de algehele kwaliteit van het bewijs varieerde van laag tot zeer laag op de meeste uitkomsten. Hoewel amfetaminen op de korte termijn doeltreffend lijken om de kernsymptomen van ADHD te verminderen, waren ze geassocieerd met een aantal bijwerkingen. Deze beoordeling vond geen bewijs dat een beter effect van een van de amfetaminederivaten ten opzichte van een ander amfetaminederivaat ondersteunt, er werd ook geen verschil in effectiviteit gevonden tussen langwerkende en kortwerkende amfetaminepreparaten. Toekomstige onderzoeken moeten langer duren (dat wil zeggen meer dan 12 maanden), meer psychosociale resultaten omvatten (bijvoorbeeld kwaliteit van leven en ouderlijke stress) en op transparante wijze worden gerapporteerd.
Vooralsnog lijkt er dus voldoende reden methylfenidaat als eerste keus behandeling in te zetten. Beide onderzoeken hebben als uitkomst dat behandeling met amfetamine geassocieerd is met een groter percentage bijwerkingen. Uiteraard blijft er wel een indicatie voor switchen naar een behandeling met amfetamine indien methylfenidaat niet werkzaam is of een hierbij een ongunstige verhouding van effect versus tolerantie optreedt.
