Wanneer een artikel in Nature de voorpagina van het NRC haalt, is het meestal de moeite waard hier wat langer bij stil te staan, zeker wanneer gesproken wordt over alternatief gebruik van psycho stimulerende middelen zoals Methylfenidaat, toch nog steeds de standaard bij de medicamenteuze behandeling van ADHD. In dit artikel doen de schrijvers, overwegend universitaire neuro-wetenschappers, een oproep voor verantwoordelijk gebruik van cognitive-enhancing drugs (conditie verbeterende medicijnen) door gezonde personen. Nu is het onderwerp cognitieve enhancement zowel controversieel als beperkt onderzocht, en een van de doelen die de schrijvers met hun stuk hopen te bereiken, is dat er meer serieus onderzoek op dit gebied beschikbaar komt. Anekdotisch bewijs is er voldoende: eerder in 2008 hield Nature op zijn website een enquête, en 1400 mensen vulden deze vragenlijst in. Eén op de vijf deelnemers bleek wel eens een pil gebruikt te hebben om zijn concentratie of geheugen op te peppen (Maher, 2008). Methylfenidaat en Modafinil worden hierbij het meest gebruikt. Dit sluit aan bij onderzoeken onder Amerikaanse studenten over niet-therapeutisch gebruik van stimulantia: verbeteren van de alertheid en de concentratie (om beter te kunnen studeren) worden daarbij frequent als drijfveer genoemd (Kollins, 2007).
In het genoemde artikel gaan de auteurs ook in op de ethische bezwaren van het gebruik van medicijnen door gezonde personen. Voor hen zijn dit argumenten om rekening mee te houden, maar geen reden om het gebruik ervan bij voorbaat af te wijzen. Zij benadrukken dat heel wat meer cognitie-ondersteunende middelen (beginnend bij boeken en eindigend bij computers en laptops) onnatuurlijk zijn. Zij stellen zich op het standpunt dat heldere regels en adviezen (gebaseerd op degelijke kennis van deze medicijnen) mensen juist in staat moeten stellen hier goed en verantwoordelijk mee om te gaan. Natuurlijk is het belangrijk dat de vrije keuze van mensen hierbij gewaarborgd blijft. Artsen hebben in dit geheel een bijzondere taak, als bewakers van de medicijnkast, en moeten gezonde gebruikers goed kunnen informeren over effecten, voordelen en eventuele risico’s.
Wat in deze overigens boeiende ethische discussie wat ondergesneeuwd raakt, is wat ons als ADHD-behandelaars het meest interesseert, namelijk de vraag of stimulerende middelen nu wel zo effectief zijn als cognitive enhancers. Goed gecontroleerd onderzoek is er nauwelijks, en wat hiervan beschikbaar is, bevestigt wat we al weten, namelijk dat deze medicijnen de vigilantie en alertheid verbeteren (en mensen in staat stellen langer wakker te blijven). Aantonen van een echte cognitieverbetering blijkt toch lastiger, en is tot op heden niet duidelijk in dubbelblind gecontroleerd onderzoek aangetoond (Norman, 2008).
Het massaal gebruik van deze medicijnen onder studenten en academici doet vermoeden dat hier vergelijkbare krachten werkzaam zijn als bij dopinggebruik in de sport. Hoewel het prestatieverbeterend effect van de meeste dopingproducten (met uitzondering van anabole steroïden bij krachtsporten) niet in gecontroleerd onderzoek is aan te tonen, staat dat een bloeiende dopingcultuur in nagenoeg alle sporttakken niet in de weg. De angst voor de concurrentie, het meedoen met een trend, de verwachting dat wat voor een ander werkt (of beter: zou werken) ook voor jou voordelen moet bieden, dit alles in een sfeer van mysterie en clandestiniteit, kortom de psychologische invloeden, die ook bij het placebo-effect optreden, zijn in grote mate verantwoordelijk voor het prestatieverbeterend effect van doping.
Geldt hetzelfde voor stimulantia? Ik ben geneigd dit te beamen: bij gebruik van deze medicijnen (als gezonde volwassene zonder ADHD) zul je zeker een effect merken, maar wat je merkt is het opwekkende effect, wat indirect wel de concentratie kan bevorderen. Maar dit kun je ook bereiken met niet minder onnatuurlijke, maar ondertussen meer ingeburgerde methoden als een kop koffie (bron van een flinke stoot cafeïne), of met de natuurlijke methoden van gezonde voeding, voldoende lichaamsbeweging en slaap.
De psychostimulantia zijn al in gebruik sinds het begin van de 20e eeuw en hebben ondertussen al een lange staat van dienst. Hiermee hebben ze ook een onduidelijke reputatie verworven. Met de komst van meer effectieve psychofarmaca zijn ze meer op de achtergrond geraakt, maar met de verhoogde aandacht voor ADHD beleven ze nu een tweede jeugd. Het zijn middelen die misbruikt kunnen worden, daarom verdienen ze nog steeds hun plaats op de lijst van de Opiumwet. Toch blijkt echt misbruik (abuse, zoals dat in DSM-IV-TR termen gedefinieerd wordt) niet zo vaak voor te komen (Kollins, 2008).
Overigens, echt misbruik gaat in mijn ervaring altijd samen met slechte medicatiecontrole. Het boven beschreven niet-therapeutisch gebruik wordt in het Engels misuse genoemd, en is toch van een andere orde. De schrijvers hopen met hun pleidooi te bereiken dat het gebruik voor cognitieverbetering minder stiekem en clandestien hoeft te gebeuren. Meer openheid over dit gebruik, ook door middel van onderzoek, zal meer duidelijkheid scheppen over de effectiviteit. Ik verwacht dat dan bevestigd wordt dat het voorlopig nog niet zo eenvoudig is het functioneren van het menselijk brein te verbeteren.
Literatuur
Greely H, Sahakian B, Harris J, Kessler RC, Gazzaniga M, Campbell P, Farah MJ. Towards responsible use of cognitive-enhancing drugs by the healthy. Nature. 2008 Dec 7.
Brendan Maher:Poll results: look who’s doping; Nature 452, 674-675 (2008)
Kollins SH.: Abuse liability of medications used to treat attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Am J Addict. 2007;16 Suppl 1:35-42
Normann C, Berger M.: Neuroenhancement: status quo and perspectives. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Nov;258 Suppl 5:110-4.
