Ondanks alle vorderingen in de neurobiologische onderzoekstechnieken is het raadsel hoe ADHD in de hersenen ontstaat, nog niet opgehelderd. Wel voegt elk onderzoek een nieuw stukje aan deze formidabele puzzel toe. Daarom is het de moeite waard het recente onderzoek van Nora Volkow en haar collega’s hier te vermelden. Deze befaamde onderzoekster heeft haar sporen verdiend in het neurobiologisch onderzoek van verslaving en is tegenwoordig (ook) director van het National Institute on Drug Abuse (NIDA). Via haar belangstelling voor psycho stimulerende stoffen (zoals cocaïne) heeft ze geleidelijk aan ADHD in het vizier gekregen, een stoornis die inderdaad ook vaak met verslaving gepaard gaat. De vaststelling bij neuropsychologisch onderzoek dat bij ADHD moeite met motivatie en uitstellen van beloning een rol speelt, is de aanzet voor het hier gepresenteerde onderzoek, waarin het beloningssysteem in de hersenen (de mesoaccumbens dopamine pathway, gelokaliseerd in de centrale hersenkernen) door middel van Positron Emissie Tomografie (PET) is onderzocht. Met de moderne apparatuur kan niet alleen de bindingsgraad beoordeeld worden, maar ook de precieze lokalisatie.
Het duurde 8 jaar om 32 geschikte kandidaten (met zuivere ADHD zonder co-morbiditeit, en zeker zonder verslaving) en 31 geschikte controlepersonen (zonder ADHD, zonder psychiatrische problemen of verslaving) te vinden. Interessant is dat bij de beoordeling van de symptomatologie gebruik gemaakt werd van de Strengths and Weaknesses of ADHD symptoms and Normal behavior scale (SWAN), een beoordelingsschaal die toelaat niet alleen de symptomen te scoren bij patiënten, maar ook de kwaliteiten op gebied van concentratie, impulsbeheersing en relaxatie te waarderen bij de controle deelnemers (Polderman e.a., 2007). Als ligand (radioactieve bindingsstof) werden gebruikt resp. [11C]raclopride voor de dopamine D2 en D3 receptor en [11C]cocaïne voor de dopamine transporter (DAT) (natuurlijk wist de geïnteresseerde lezer al dat cocaïne, net als methylfenidaat, de re-uptake van dopamine blokkeert door binding met de dopamine transporter).
Mooi is dat de resultaten bevestigden wat verwacht werd, en toch nieuwe gegevens opleveren. Een verminderde binding van beide liganden werd gevonden in de linkerhelft van de hersenen van de ADHD-patiënten, niet alleen ter hoogte van de middenhersenen en de dopamine reward pathway, maar ook ter hoogte van de hypothalamus. Dit wijst op een verminderde beschikbaarheid van dopamine D2 en D3 receptoren en van de dopamine transporter in deze hersengebieden van ADHD-patiënten. Verder bleek de score voor aandacht op de SWAN negatief te correleren met de beschikbaarheid van de D2 en D3 receptoren; hoe lager de receptor-beschikbaarheid, hoe meer symptomen van concentratiezwakte.
Deze resultaten sluiten aan bij de neuropsychologische bevindingen. Met name de correlatie van de onderzoeksresultaten met de concentratie score kan helpen verklaren waarom
vervelende, eentonige en oninteressante taken voor patiënten met ADHD te weinig saillant zijn en te weinig uitdaging bieden. De aangetoonde D2 en D3 receptor afwijkingen zouden ook een rol kunnen spelen in de kwetsbaarheid voor verslaving. De afwijkingen in de hypothalamus zijn onverwacht, maar zouden een neurobiologische basis kunnen vormen voor de frequent optredende neurovegetatieve comorbiditeit zoals slaapstoornissen, problemen met bioritmen, gewichtsproblemen en gewijzigde stressrespons. Opvallend is dat de afwijkingen enkel in de linker hersenhelft statistisch significant waren, daar waar de theorieën geen uitspraak doen over lateralisatie-effecten. Dit moet zeker verder worden onderzocht.
Samenvattend ondersteunen deze resultaten de belangrijke rol die het dopamine-systeem speelt in de etiologie en pathogenese van ADHD (Gonon, 2008). De puzzel is er niet eenvoudiger op geworden, maar nog meer fascinerend in zijn complexiteit.
Een zeer kritische beoordeling van de dopamine hypothese op basis van de beschikbare neurobiologische, farmacologische en genetische onderzoeken (geschreven vóór het hier besproken onderzoek). Hoewel de auteur terecht waarschuwt voor een te simplistische en allesomvattende dopamine en beloningssysteemtheorie voor ADHD, is zijn lezing van de beschikbare evidentie naar mijn smaak iets te tendentieus. De ervaren behandelaar weet al langer dat dopamine alleen de zaak niet kan klaren.
Literatuur
- Volkow ND, Wang GJ, Kollins SH e.a. Evaluating dopamine reward pathway in ADHD: clinical implications. JAMA. 2009 Sep 9;302(10):1084-91.
- Polderman TJ, Derks EM, Hudziak JJ, Verhulst FC, Posthuma D, Boomsma DI. Across the continuum of attention skills: a twin study of the SWAN ADHD rating scale. J Child Psychol Psychiatry. 2007 Nov;48(11):1080-7.
- Gonon F. The dopaminergic hypothesis of attention-deficit/hyperactivity disorder needs re-examining. Trends Neurosci. 2009 Jan;32(1):2-8.
