Waarom blijft het zo moeilijk ADHD bij verslaafde patiënten te behandelen?
Als ADHD-behandelaar voel je je prettig gesteund door de wetenschap dat je je patiënten iets te bieden heb. En bovendien is deze overtuiging is niet enkel gebaseerd op persoonlijke ervaring (want ook onorthodoxe hulpverleners hebben positieve ervaringen) maar ook op wat heden ten dage beschouwd wordt als de hoogste graad van bewijsvoering, het gerandomiseerde double-blind placebo-gecontroleerde onderzoek. Zowel bij kinderen als bij volwassenen is op deze manier bij herhaling een fors positief effect van verschillende medicijnen aangetoond. Dan blijft het toch verwonderlijk dat het zo moeilijk lukt deze positieve resultaten te repliceren in een specifieke subgroep, namelijk volwassen ADHD-patiënten met verslavingsproblemen. Het aantal placebogecontroleerde onderzoeken met deze populatie is niet zo uitgebreid, en heeft meestal geen effect (of op zijn best: een bescheiden positief effect) van de actieve medicatie laten zien. Voor de oudere studies kan je dan nog bedenken dat niet de meer moderne preparaten of medicijnen gebruikt zijn, maar dit verweer mag niet gelden voor 2 onderzoeken die dit jaar gepubliceerd zijn.
Dat het kleinere Zweedse onderzoek (Konstenius e.a., 2010) (24 ambulante amfetamine-verslaafde deelnemers verdeeld over 2 groepen, één behandeld met placebo, één met een vaste dosis Oros methylfenidaat (beter bekend als Concerta) 72 mg, en dit gedurende 12 weken) geen verschil laat zien, noch in ADHD-symptomatologie, noch in middelengebruik, is weer een tegenvaller, gezien dit het eerste onderzoek is, uitgevoerd met dit moderne en patiëntvriendelijke methylfenidaat-preparaat. Maar misschien toch niet zo verwonderlijk: je gaat niet verwachten dat één vaste dosis voor iedereen geschikt is (of dat een verschil al aantoonbaar is bij kleine onderzoekspopulaties). Zoals ook in eerdere onderzoeken verbeterde de ADHD-symptomatologie in beide groepen, wat toegeschreven wordt aan de intensieve begeleiding en het vaardigheidstraining programma tijdens het onderzoek.
Ook het meer ambitieuze Amerikaanse onderzoek (Thurstone e.a., 2010) (70 ambulante verslaafde adolescenten, ingedeeld in twee groepen, met de actieve interventie atomoxetine in een dosering tot 100 mg/dag) gedurende 12 weken) kon geen significant verschil aantonen. In beide groepen verbeterden de ADHD-symptomatologie en het middelengebruik even sterk. De onderzoekers schrijven dit toe aan het feit dat beide onderzoeksgroepen behandeld werden met Motiverende Gespreksvoering en Cognitieve Gedragstherapie, weliswaar voor de verslaving.
Deze psychotherapeutische behandeling heeft toch belangrijke overeenkomsten met gedragstherapeutische interventies, die voor ADHD effectief zijn gebleken. De auteurs merken op dat de duidelijkste verschillen tussen placebo en medicatie gevonden zijn bij onderzoeken met zuivere vergelijking tussen de groepen, zonder gelijktijdige toepassing van andere (ADHD-)behandelingen. Verder speelt het placebo-effect mogelijk ook een rol.
De gebruikelijke oproep voor verder onderzoek met grotere populaties en nauwkeurigere analyses mag wat mij betreft genuanceerd worden, want ook bij dergelijke ideale onderzoeksprojecten – als ze er ooit komen – zullen de gevonden verschillen niet veel groter zijn. Een (te) eenvoudige verklaring is dat de combinatie van ADHD en verslaving een te complex geheel van factoren is, met teveel interfererende factoren (zoals de effecten van (blijvend) middelengebruik, psychiatrische comorbiditeit, motivatie) om alle verschillende gevallen met één enkele interventie (één enkel medicijn) effectief te kunnen beïnvloeden. Daarnaast is het een illusie te verwachten dat met de effectieve behandeling van ADHD ook de verslaving verdwijnt. Zo werkt het immers niet bij verslaafde patiënten met comorbide psychiatrische stoornissen; het klassieke patroon is dat de specifieke behandeling wel de symptomen van de comorbide stoornis verbetert, maar geen onmiddellijk effect heeft op de verslaving (Tiet, 2007).
De ADHD-behandelaar moet uit deze tegenvallende resultaten vooral niet besluiten de moed te verliezen wanneer ook verslaving in het spel is: ADHD blijft potentieel een vruchtbare ingang voor effectieve behandeling. De onderzoeksresultaten benadrukken het belang van abstinentie bij de behandeling van verslaafde patiënten met ADHD, en zijn ook te lezen als een pleidooi voor een sterk geïndividualiseerde behandelaanpak, met veel aandacht voor een positieve werkrelatie.
Literatuur
Tiet QQ, Mausbach B. Treatments for patients with dual diagnosis: a review. Alcohol Clin Exp Res. 2007 Apr;31(4):513-36.
Konstenius M, Jayaram-Lindström N, Beck O, Franck J. Sustained release methylphenidate for the treatment of ADHD in amphetamine abusers: a pilot study. Drug Alcohol Depend. 2010 Apr 1;108(1-2):130-3.
