ADHD-onderzoekers prijzen zich gelukkig met de overtuiging dat het placebo-effect bij ADHD-behandeling beperkt is en kleiner is dan bij andere aandoeningen zoals depressie of angststoornissen, waar een hinderlijk groot placebo-effect (dat kan oplopen tot 50%) het erg moeilijk maakt de meerwaarde van een actieve behandeling aan te tonen. Nu is dat placebo-effect bij ADHD-behandeling er wel degelijk, en naar alle waarschijnlijkheid meer uitgesproken bij kinderen dan bij volwassenen: eerdere onderzoeken laten zien dat tot 30% van de kinderen met ADHD positief kan reageren op een placebo-behandeling; bij volwassenen ligt dit rond de 20%. Of dit placebo-effect ook therapeutisch voordeel kan opleveren, was het onderwerp van het hier besproken proof-of-concept onderzoek.`
De interesse in dit soort benaderingen komt ook voort uit de zorg die vele ouders hebben over het langdurig gebruik van (hogere doseringen) psychostimulantia. Dit heeft er waarschijnlijk mede toe geleid dat het de onderzoekers goed gelukt is deelnemers te rekruteren, want in het onderzoek zou ook nagegaan worden of dosisvermindering van effectieve medicatie veilig en effectief kon worden doorgevoerd. In totaal namen 99 kinderen (van 6 tot 12 jaar oud) deel, waardoor het onderzoek ook voldoende power had om duidelijke uitspraken te kunnen opleveren. In de eerste fase werd op dubbelblinde wijze gezocht naar de meest effectieve dosering dexamfetamine (in een gerandomiseerd, dubbelblind, cross-over design, met 4 periodes van 1 week elk: wash-out, placebo, lage dosering en hoge dosering). Ik weet het, beste lezer, dit is geen fraai Nederlands, maar wel een sciences peak, het gebruikelijke wetenschappelijk jargon, wat u ongetwijfeld in lage doseringen redelijk kan verdragen. In de tweede fase werden de 93 responders at random verdeeld over drie mogelijke interventies voor een behandelperiode van 8 weken: ofwel continueren van de effectieve dosis, ofwel verminderen van de effectieve dosering na 4 weken, ofwel verminderen van de effectieve dosering na 4 weken in combinatie met een placebo. Belangrijk in dit verband is dat deze randomisatie niet dubbelblind maar met full disclosure gebeurde: de deelnemers werden uitgebreid voorgelicht over de doelstelling van elke groep. Even opletten: niet alleen de ouders werden voorgelicht, ook de kinderen werden netjes geïnformeerd, met aangepaste informatie voor elke leeftijdsgroep. In de conditioned placebo dose reduction-groep werd het gebruik van de placebo uitgebreid toegelicht, en beschreven als zowel een placebo als een dose extender. De mooie placebo-pil werd vanaf het begin aan de capsule met actieve stof toegevoegd.
Nu is er al best wat literatuur over klinische toepassingen van placebo; niet om patiënten te misleiden (zoals met Rubrochin, weet u nog?) maar in een poging actief gebruik te maken van het placebo-effect bij aandoeningen die daar vatbaar voor zijn (Brown, 1994). Er zijn ook aanwijzingen dat een placebo-effect niet verdwijnt wanneer dit effect van tevoren met de patiënt besproken wordt. In dit onderzoek werd uitgegaan van de hypothese dat een placebo-effect ook het gevolg kan zijn van klassieke Pavloviaanse conditionering, waarbij leereffecten een rol spelen, zodat biologisch neutrale stimuli door koppeling aan de toediening van actieve farmaca, geconditioneerde stimuli worden, die in staat zijn een vergelijkbare respons op te wekken. De auteurs geven ruiterlijk toe dat zij in hun procedure niet alleen gebruik willen maken van dit leereffect, maar ook positieve verwachtingen opwekken door te suggereren dat de placebo het vermogen zou hebben de werkzaamheid van de actieve stof te verlengen.
Tijdens het onderzoek haakten bijna een kwart van de deelnemers (23 om precies te zijn) af, wat evenwel niet ongebruikelijk is voor dit type onderzoek. Na de behandelperiode van 8 weken waren er opvallende verschillen tussen de groepen. De groep, waarbij na 4 weken de dosis verminderd werd, toonde vanaf dat moment inderdaad toenemend hinderlijke symptomatologie, zoals te verwachten was. Dit was evenwel niet het geval in de dosisvermindering en placebogroep: deze toonde over de hele onderzoeksperiode een stabiel symptoom patroon, net als de groep die behandeld werd met de volledige dosering. Deze verschillen waren evenwel niet terug te vinden in de Continuous Performance Test, waarbij de scores in alledrie de groepen gelijk bleven over de hele interventieperiode.
Het bijzondere aan dit onderzoek is dat dosisreductie niet leidde tot toename van symptomen wanneer gebruik gemaakt werd van de combinatie met een placebo (en met volle voorlichting van de deelnemers). Er is natuurlijk nog het nodige aan te merken op het onderzoek: de vraag blijft onbeantwoord of de beschreven effecten ook langer dan de onderzochte 8 weken aanhouden. Wat mij betreft is hiermee opnieuw aangetoond dat het placebo-effect bij ADHD wel degelijk bestaat, en dat er in de praktijk wel degelijk rekening mee gehouden moet worden. Dit inventieve onderzoek laat zien dat er ook vruchtbaar gebruik van gemaakt kan worden in het zoeken naar een effectieve en veilige dosering van medicatie, en dat een placebo-effect ook kan werken bij volledige onthulling van het beoogde effect.
Literatuur
Conditioned placebo dose reduction: a new treatment in attention-deficit hyperactivity disorder? J Dev Behav Pediatr. 2010 Jun;31(5):369-75. Olson Huff Center, Mission Children’s Hospital, Asheville, NC 28803, USA. adsandler@pol.net
Brown WA. Placebo as a treatment for depression. Neuropsychopharmacology. 1994 Jul;10(4):265-9; discussion 271-88.
