In de richtlijn ADHD bij volwassen wordt methylfenidaat als eerste keus in de medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen vermeld (1). De diagnose ADHD wordt bij volwassenen gesteld door een specialist in de tweede lijn, die tevens de medicamenteuze behandeling initieert. Daarna wordt de patiënt overgedragen aan de huisarts voor het continueren van de behandeling (1, 2).
Na een nieuwsbericht over een artikel door Stricker et al. (3) in H&W (4) waarin wordt gewaarschuwd voor een verhoogd risico op suïcide onder volwassen gebruikers van methylfenidaat hebben wij bij ADHDcentraal, een gespecialiseerd behandelcentrum voor volwassenen met ADHD, verontruste reacties van huisartsen gekregen over het continueren van een behandeling met methylfenidaat. Hoewel elk signaal met betrekking tot een verhoogd suïciderisico aandachtig bestudeerd dient te worden, zijn de conclusie en aanbevelingen uit het eerdere bericht in H&W (4) ons inziens niet van toepassing op de huidige situatie. Het is dus niet aannemelijk dat het suïciderisico bij volwassenen met ADHD verhoogd is ten gevolge van methylfenidaat, zoals ook blijkt uit verschillende andere onderzoeken naar het risico op suïcide bij het gebruik van methylfenidaat bij ADHD (5-7). Weliswaar is ADHD op zichzelf een risicofactor voor suïcide (5, 8), onder volwassenen met ADHD komt suïcidaal gedrag 4.7 (95% CI, 4.3–5.1) keer vaker voor en bij ADHD met comorbide aandoeningen is dit 10.4 (95% CI, 9.5–11.4) keer vaker ten opzichte van gezonde controles (6), maar adequate behandeling van ADHD met stimulantia is daarbij echter een beschermende factor en reduceert het suïciderisico (hazard ratio: 0.81, 95%CI: 0.70 tot 0.94) (9). Onderstaand lichten wij toe waarom naar onze mening het onderzoek en dus de conclusie van Stricker at al. niet van toepassing is op de huidige behandeling van ADHD met methylfenidaat.
1. De methylfenidaat groep heeft andere kenmerken dan de controlegroep
In Stricker et al. zijn methylfenidaat gebruikers en niet-gebruikers met elkaar vergeleken. Voor elke gebruiker zijn tien niet-gebruikers gematched op basis van geslacht, leeftijd en huisartsenpraktijk. Kenmerken als (psychiatrische) voorgeschiedenis en andere factoren die het risico op suïcide verhogen, zijn niet meegenomen in de selectie van de controlegroep. In de voorgeschiedenis van de groep methylfenidaat gebruikers is significant vaker sprake van psychiatrische comorbiditeiten, die op zichzelf een verhoogd risico op suïcide geven, zoals drugsmisbruik of een affectieve psychose (10, 11). Dat blijkt ook uit het medicatiegebruik: patiënten in de methylfenidaat groep kregen significant vaker antipsychotica, antidepressiva, anxiolytica en sedativa voorgeschreven, wat ook een plausibele verklaring is voor het gevonden verhoogde suïciderisico (3, 12-15). 2/4 2.
2. Methylfenidaat voorgeschreven door de huisarts: bijzondere patiëntengroep
In Stricker et al. wordt benoemd dat met name de huisarts de diagnose stelt en in 84% van de gevallen de voorschrijver van het eerste methylfenidaat recept was, voor welke indicatie is grosso modo onbekend. De indicatie voor methylfenidaat is klinisch relevant, omdat pas in 2015 de richtlijn ADHD bij volwassenen is gepubliceerd door de Federatie voor Medisch Specialisten (FMS) (1). De auteurs hebben data verzameld in de periode van 1996 tot en met eind 2017. Dit betekent dat in de onderzochte periode, huisartsen methylfenidaat hebben voorgeschreven voor een aandoening waarvoor geen NHG noch specialistische richtlijn was en waarvoor methylfenidaat niet was geïndiceerd. Ook op dit moment beveelt de NHG standaard aan om de diagnose en behandeling van ADHD bij volwassenen door de specialist te laten (in)stellen. Daarnaast is benoemd dat de gemiddelde startdosering 30 mg per dag en de gemiddelde dosering van het laatste recept in de onderzoeksperiode 35 mg per dag (3) was, wat een relatief lage dosering is voor volwassenen met ADHD. Volgens de FMS richtlijn ligt “de gemiddelde dagdosering tussen 40 en 100 mg” (16). In het geval dat sprake is van ADHD, zal een dosering van 35 mg per dag bij de meeste volwassenen tot ineffectieve behandeling leiden door onderbehandeling. Het voorgaande suggereert dat de patiënten (en mogelijk ook de behandelaren) in Stricker et al. niet representatief zijn voor de huidige populatie volwassenen met ADHD die effectief behandeld worden met methylfenidaat (1).
Conclusie voor de huisartsenpraktijk
In de NHG-standaard “ADHD bij kinderen” wordt vermeld dat volwassenen buiten ‘de scope’ van de richtlijn vallen. Volgens de NHG kunnen huisartsen wel de zorg voor de volwassen patiënt met ADHD overnemen na instelling door een gespecialiseerde instelling. In de bijlage bij het NHG-standpunt “Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie” wordt geadviseerd om als huisarts niet zelf ADHD diagnostiek uit te voeren (2). Het NHG-standpunt adviseert verder dat “De huisarts ADHD-medicatie kan herhalen voor patiënten die na instelling door de ggz stabiel zijn (afhankelijk van de complexiteit) als deze zich daartoe bekwaam acht, een overdracht met (controle-)instructie van de behandelend psychiater heeft ontvangen en de mogelijkheid heeft om op korte termijn laagdrempelig te overleggen en terug te verwijzen.” (2)
Er is ons inziens dus geen aanleiding om terughoudend te zijn met het overnemen van volwassen ADHD patiënten die behandeld worden met methylfenidaat vanwege een suïciderisico, mits de patiënt goed is ingesteld in de tweede lijn.
20230405 Huisarts en WetenschapAuteursinformatie
- E. Pirgon, onderzoeker ADHDcentraal, Utrecht; onderzoeker afdeling Klinische farmacologie
Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam - Drs. R.K.R.W. Wettstein, arts ADHDcentraal, Utrecht; PhD kandidaat afdeling Klinische
farmacologie, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam - Drs. V.F. Navarro-Ovando, Neuropsycholoog; PhD kandidaat afdeling Klinische farmacologie,
Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam - Drs. R. van der Houwen, Onderzoeksstagiaire ADHDcentraal, Utrecht; Masterstudent
Klinische Neuropsychologie, Universiteit Leiden, Leiden - R.M.A. Hoving, Onderzoeksstagiair ADHDcentraal, Utrecht; Masterstudent Klinische
Neuropsychologie, Universiteit Leiden, Leiden - P. Eichelsheim MSc, Verpleegkundig Specialist, locatiemanager ADHDcentraal Amsterdam,
bestuurslid ADHDnetwerk - Drs. D.M. Leiblum kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht, afdeling Kind en Jeugd, Utrecht; ADHD
Netwerk - Dr. G.J.H. Dumont, klinisch farmacoloog; senior adviseur wetenschappelijk onderzoek,
ADHDcentraal, Utrecht; universitair hoofd docent Klinische farmacologie en farmacotherapie,
Universiteit van Amsterdam
