Effect van Clonidine bij kinderen

Vraag:

Ik heb de dit jaar verschenen richtlijn bestudeerd over ADHD bij volwassenen; in het bijzonder het onderdeel medicamenteuze behandeling. Als arts werkzaam in de kinder- en jeugdpsychiatrie roept dit bij mij de volgende vragen op:

– hoe kan het dat clonidine, die bij kinderen met enige regelmaat en succes wordt toegepast, in de richtlijn wordt afgeserveerd (in de zin van niet opgenomen) met de vermelding dat voldoende onderzoeksmateriaal zou ontbreken en het forse bijwerkingen zou hebben. Hoe kan dat; wel bij kinderen en niet bij volwassenen?

– Omgekeerd wordt Bupropion genoemd als een derde keus middel voor volwassenen. Kan dit middel waarde hebben voor kinderen; waarbij off-label gebruik immers noodgedwongen vaak voorkomt? Zo ja welke?

Antwoord:

Clonidine is in de zestiger jaren voor het eerst gebruikt bij de behandeling van kinderen met ADHD. Tegelijkertijd kwam methylfenidaat op de markt, dit middel bleek een duidelijk betere effect ratio (1.4 versus 0,6) te hebben en wordt derhalve als eerste keuze middel gebruikt. Connor heeft in een meta analyse in 1999 reeds aangegeven dat clonidine geen eerste keus middel is vanwege de minder goede effectiviteit in combinatie met frequente bijwerkingen, met name sedatie. In de richtlijn van het Kenniscentrum Kinder en Jeugdpsychiatrie wordt clonidine niet vermeld voor de behandeling van ADHD.

Gerandomiseerde gecontroleerde trials RCT: het effect van clonidine bij kinderen en jeugdigen met ADHD

In een  gerandomiseerde gecontroleerde (RCT) door  Hazell et al. (2003) worden 67 kinderen en jeugdigen met ADHD onderzocht. De behandeling bestaat uit clonidine 100-200 mcg/dag ( n=38) versus placebo ( n= 29) als een add on behandeling bij een reeds ingestelde behandeling met psychostimulantia.

Een groter deel van de kinderen en jeugdigen die clonidine als add-on behandeling kregen waren “responders” op de subschaal oppositioneel gedrag van de Conners vragenlijst, vergeleken met de placebo groep ( 56,8 versus 20,7 %). Voor het andere primaire einddoel, het aandeel van ‘responders’ op de hyperactieve index schaal van de Conners vragenlijst was er geen verschil tussen groepen (35.1% [13 van 37] tussen clonidine en placebo.

Een RCT door Palumbo et al. (2008; CAT studie) met een subtype van ADHD werden behandeld met methylfenidate, clonidine, methylfenidaat plus clonidine, of placebo, gedurende 16 weken.Tijdens twee opeenvolgende 4-week titratie periodes werd de dosering aangepast totdat de optimale doses was vastgesteld. Het primaire effect werd gedefinieerd als een verbetering van de subschalen aandachtsproblemen en hyperactiviteit op de Connors vragenlijst.

De primaire effecten van de behandeling van methylfenidaat plus clonidine versus methylfenidaat alleen waren niet statistisch significant verschillend wanneer beoordeeld door Conners vragenlijst voor leerkrachten en ouders. Er was ook geen verschil in de globale beoordeling schaal (CGAS;secundaire resultaten).

Kinderen uit de methylfenidaat groep (alleen of in combinatie met clonidine) presteerden beter dan kinderen uit de groep zonder methylfenidaat (clonidine alleen of placebo) op  Connors vragenlijst. Er was geen statistisch significant verschil in een van de 4 armen van het proces voor de 2 maatregelen van kwaliteit van leven over de behandelingsperiode van 16 weken durende.

 Er is dus geen evidence voor een add on effect van Clonidine bij kinderen die stimulantia gebruiken. Uiteraard zal behandeling met Clonidine in individuele gevallen een merkbaar effect hebben, dat is ook mijn ervaring. Blijkbaar zijn wij niet goed in staat om het fenotype vast te stellen waarbij dit middel effectief is. Bij de behandeling met clonidine dient men zich bewust te zijn dat met name sedatie kan optreden als bijwerking. In dat geval is het raadzaam de behandeling te stoppen.

Bupropion wordt niet bij kinderen gebruikt omdat er geen beschikbare evidence bij kinderen is om dit middel te kunnen adviseren. Er zijn voor zover bekend geen kinderartsen en kinderpsychiaters die dit middel off label gebruiken.